Assurance invalidité : comprendre et gérer un refus de paiement

Vous voilà confronté à une situation d’invalidité médicalement attestée. Pourtant, votre compagnie d’assurance décide que votre situation ne peut pas être indemnisée et refuse de payer les rentes garanties dans votre police d’assurance invalidité.

En effet, pour le paiement, c’est à elle que revient le dernier mot, et non à votre médecin. Sachez malgré tout que vous pouvez contester la décision de votre assureur si vous estimez être dans votre bon droit. Pour cela, il vous faudra d’abord comprendre ce qui a motivé sa décision. Vous trouverez dans cet article une présentation des principales causes de refus d’indemnisation et les étapes à suivre pour défendre votre cause.

Assurance invalidité : quelles sont les causes de non-indemnisation?

Un assureur est en droit de refuser de verser les rentes dues dans le cadre d’une assurance invalidité. Toutefois, ce refus doit être justifié. Voici ce qui peut motiver le non-paiement de votre indemnité par votre compagnie d’assurance:

Les exclusions de garantie

Il s’agit de clauses définissant des événements non couverts par votre police d’assurance et qui permettent à votre assureur de se libérer de son obligation de payer. Certaines d’entre elles sont communes à toutes les compagnies d’assurance, d’autres sont spécifiques à un assureur (comme l’exclusion de certains sports à risques). Si la cause de votre invalidité fait partie des exclusions de votre contrat, vous ne serez pas indemnisé.

Le défaut de paiement des primes 

Cela n’aura rien de surprenant: si vous ne payez pas votre prime d’assurance comme prévu, votre contrat d’assurance perdra sa validité et vous n’aurez aucune chance d’être indemnisé en cas d’invalidité. Le non-paiement et les exclusions sont les deux motifs les plus évidents de refus de paiement. Vous devez donc veiller à bien être à jour de vos cotisations.

La déclaration tardive de l’incident

Chaque police d’assurance précise le délai maximum pendant lequel vous pouvez demander l’indemnisation de votre invalidité. Si vous ne respectez pas ce délai, votre assureur peut refuser de vous verser vos rentes.

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La surévaluation de votre invalidité 

Un expert sera probablement mandaté pour évaluer votre incapacité à travailler et en définir la durée. Si les informations communiquées à votre assurance ne sont pas conformes aux résultats de l’évaluation de l’expert (incapacité ou durée surévaluée), cela aura un impact sur votre indemnisation.

Le non-respect des conditions de garantie

Les conditions de la garantie renvoient aux droits et responsabilités de l’assureur et de l’assuré. Si la personne ayant contracté une police d’assurance ne respecte pas les conditions définies à son contrat, elle peut perdre le bénéfice de son indemnité en cas de sinistre.

Les déclarations mensongères ou l’omission

Si votre assureur avait une connaissance erronée de votre situation, du fait d’un mensonge ou d’une omission de votre part (ex.: vous lui avez caché des antécédents médicaux), il peut refuser de vous payer ou réduire le montant de votre indemnité. Cela dépendra de l'intentionnalité de vos fausses déclarations.

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Refus de paiement : 4 étapes pour contester la décision de votre assureur

En tant qu’assuré, vous êtes en droit de contester une mesure de non-paiement prise par votre assureur à votre encontre. Toutefois, vous devez d’abord être certain que la décision de ne pas vous indemniser est injustifiée. Commencez par vérifier que vous êtes bien à jour du paiement de votre prime d’assurance, relisez votre contrat pour être certain que la cause de votre invalidité ne fait pas partie des exclusions et demandez à votre assureur de vous éclairer sur les motifs de ce refus d’indemnité.

1) Discuter avec votre assureur

La première chose à faire en cas de désaccord avec une décision de votre assureur concernant le non-paiement de votre indemnité, c’est d’aller à sa rencontre pour avoir une discussion franche avec lui. Parfois, cela peut suffire à résoudre le problème si vous parvenez à démontrer votre bonne foi et votre bon droit. Si vous avez traité avec un courtier en assurance pour trouver votre contrat, n’hésitez pas à le solliciter pour vous aider à dénouer la situation.

2) Recours à l’amiable

Il arrive que discuter avec votre conseiller ne suffise pas. Dans ce cas, envoyez une demande de recours à l’amiable au service de réclamation de votre compagnie d’assurance. Étoffez votre dossier autant que possible avec un exposé détaillé et argumenté de votre situation. Sauf si le site Internet de votre assureur offre la possibilité de procéder à une réclamation en ligne, envoyez votre dossier par voie postale, en courrier recommandé avec accusé de réception.

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3) Faire arbitrer votre demande d’indemnisation par l’AMF

En cas de rejet de votre demande de recours amiable, vous pouvez vous tourner vers l’Autorité des marchés financiers pour statuer sur le désaccord qui vous oppose à votre assureur. Cette institution, dont dépendent les compagnies d’assurance, pourra, après examen de votre dossier, vous proposer des services pour gérer votre différend le cas échéant.

4) Dernier recours : les tribunaux civils

Si aucune des recommandations précédentes n’a fonctionné, mais que vous estimez être dans votre bon droit malgré tout, vous pourriez prendre conseil auprès d’un avocat. Il vous aidera à déterminer quelles seraient vos chances de voir votre affaire trouver une issue favorable en la portant devant un tribunal civil.

Limiter les risques de désaccord

Pour éviter d’avoir à user votre énergie dans d’autres combats que votre rétablissement, il est préférable de réduire au maximum les risques de désaccord avec votre assureur. Pour cela, vous devez maîtriser toutes les subtilités de votre contrat, comme la définition de l’invalidité applicable, les exclusions de garanties et les conditions à respecter. N’hésitez pas à faire appel à un courtier en assurances pour vous aider à trouver le contrat le plus adapté à vos besoins.

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