Vous êtes en situation d’invalidité, appuyée par un diagnostic médical clair, mais votre assureur refuse pourtant de vous verser les prestations prévues dans votre contrat ? Ce genre de situation, aussi frustrante qu’inquiétante, est plus fréquent qu’on le croit.
En matière d’assurance invalidité, c’est l’assureur, et non votre médecin, qui prend la décision finale concernant le paiement des indemnités. Cela dit, si vous jugez ce refus injustifié, vous avez le droit de le contester. Pour cela, il est essentiel de comprendre d’abord les raisons qui ont motivé la décision.
Cet article vous présente les principales causes de non-indemnisation et vous guide à travers les démarches à entreprendre pour faire valoir vos droits et tenter d’obtenir un renversement de décision.
Qu’est-ce que l’assurance invalidité ? Définition
L’assurance invalidité est une protection financière qui vise à compenser une perte de revenus lorsque vous êtes temporairement ou définitivement incapable de travailler en raison d’un problème de santé physique ou mentale, confirmé par un professionnel de la santé.
En pratique, cette assurance prévoit le versement de prestations mensuelles destinées à remplacer une partie de votre salaire, vous permettant ainsi de subvenir à vos besoins pendant votre période d’invalidité. Ces prestations ne sont toutefois pas automatiques : pour être indemnisé, il faut répondre à des critères précis établis par l’assureur, lesquels peuvent varier d’un contrat à l’autre.
Assurance invalidité courte durée, longue durée ou permanente : quelle est la différence ?
Il existe plusieurs types d’assurance invalidité, chacun correspondant à une durée différente de l’incapacité de travail.
- Assurance invalidité de courte durée : couvre les arrêts de travail temporaires (maladie ou blessure) pendant quelques semaines à quelques mois, généralement jusqu’à 6 mois.
- Assurance invalidité de longue durée : prends le relais si l’incapacité se prolonge, avec des prestations pouvant durer plusieurs années, voire jusqu’à la retraite.
- Assurance invalidité permanente : s’adresse aux personnes reconnues comme définitivement inaptes au travail. Elle est souvent incluse dans un produit d’assurance vie et est moins courante à part entière.
Prix : quel est le coût moyen d’une assurance invalidité ?
Le prix d’une assurance invalidité varie grandement selon le profil de l’assuré et les caractéristiques du contrat. En 2025, on observe des primes mensuelles d’environ 20 $ à 180 $ selon la couverture souhaitée et les garanties incluses.
Assurance invalidité : pourquoi votre assureur peut-il refuser de vous indemniser ?
Un assureur a le droit de refuser de verser les prestations prévues par une assurance invalidité, à condition que sa décision repose sur des motifs valides et justifiables. Voici les principales raisons pouvant expliquer un refus de paiement.
Les exclusions de la couverture
Chaque contrat d’assurance comprend des exclusions, c’est-à-dire des situations précises pour lesquelles l’assureur n’est pas tenu de verser d’indemnité. Certaines exclusions sont standard (comme les actes criminels ou les tentatives de suicide), tandis que d’autres varient selon l’assureur, par exemple l’exercice de sports extrêmes ou certaines conditions médicales préexistantes. Si la cause de votre invalidité figure parmi ces exclusions, aucun versement ne sera effectué.
Le défaut de paiement des primes
Cela peut sembler évident, mais il est important de le rappeler : si vos primes d’assurance ne sont pas payées à temps, votre contrat devient invalide. En cas de sinistre, vous ne serez alors pas couvert. Le non-paiement est l’une des causes les plus fréquentes et les plus faciles à éviter.
Une déclaration tardive
Les polices d’assurance stipulent généralement un délai maximum pour déclarer une invalidité. Si vous dépassez ce délai, votre réclamation peut être rejetée, peu importe la gravité de votre état de santé. Il est donc crucial d’agir rapidement dès le diagnostic.
Une invalidité/maladie surévaluée
Votre assureur peut faire appel à un expert pour vérifier l’étendue réelle de votre incapacité à travailler. Si l’évaluation démontre que votre invalidité est moins grave ou de plus courte durée que ce que vous avez déclaré, cela pourrait réduire, ou annuler, votre droit à l’indemnisation.
Le non-respect des conditions du contrat
Les contrats d’assurance incluent des obligations à respecter de la part de l’assuré. Cela peut concerner le suivi médical, la documentation à fournir ou d’autres exigences spécifiques. Si vous ne respectez pas ces conditions, votre assureur peut refuser le paiement, même si l’invalidité est réelle.
Des déclarations inexactes ou mensongères
Si vous avez omis volontairement des informations importantes, comme une maladie préexistante ou la pratique d’un sport extrême, ou fourni de fausses déclarations, l’assureur peut refuser l’indemnisation ou réduire le montant versé. L’issue dépendra de la nature et de l’intention de l’omission. Une erreur n’aura pas nécessairement les mêmes conséquences qu’un mensonge délibéré.
Que faire si mon assureur refuse de payer ? Comment puis-je contester la décision ?
En tant qu’assuré, vous avez le droit de contester un refus d’indemnisation de la part de votre compagnie d’assurance. Toutefois, en premier lieu, avant d’entreprendre une démarche formelle, il est essentiel de vérifier certains éléments de base :
- Êtes-vous à jour dans le paiement de vos primes ?
- La cause de votre invalidité est-elle exclue par votre contrat ?
- Les documents médicaux fournis sont-ils complets et conformes ?
Prenez le temps de relire attentivement votre contrat et demandez à votre assureur des explications claires sur les raisons du refus. Si, après analyse, vous estimez que la décision est injustifiée, vous pouvez alors amorcer les étapes suivantes.
1. Entamez le dialogue avec votre assureur
La première démarche consiste à discuter directement avec votre assureur. Une communication claire et ouverte peut parfois suffire à résoudre le litige à l’amiable, surtout si vous êtes en mesure de démontrer votre bonne foi et de justifier votre demande. Expliquez calmement votre point de vue, fournissez tout document complémentaire pertinent et demandez une réévaluation du dossier.
Si vous avez obtenu votre contrat par l’intermédiaire d’un courtier en assurances, n’hésitez pas à le contacter. Il peut vous accompagner dans la discussion et défendre votre position auprès de l’assureur, tout en vous guidant dans les étapes suivantes si nécessaire.
2. Déposez un recours à l’amiable
Si la discussion avec votre assureur ou votre conseiller ne donne aucun résultat, vous pouvez entamer une demande de recours à l’amiable auprès du service de réclamations de votre compagnie d’assurance. Dans cette démarche, il est essentiel de constituer un dossier solide et bien documenté. Joignez tous les éléments pertinents :
- Une lettre explicative détaillant les faits et votre désaccord ;
- Vos pièces justificatives telles que des documents médicaux, des correspondances, des preuves de paiement, etc. ;
- Tout document contractuel appuyant votre interprétation.
Certaines compagnies d’assurance permettent de soumettre une réclamation directement en ligne. Si ce n’est pas le cas, privilégiez l’envoi par courrier recommandé avec accusé de réception, afin de conserver une preuve de l’envoi et des dates. Un recours à l’amiable bien structuré peut parfois inverser une décision initiale, surtout si le refus reposait sur une mauvaise interprétation ou un dossier incomplet.
3. Demandez l’arbitrage de l’Autorité des marchés financiers (AMF)
Si votre recours à l’amiable est refusé par votre assureur, vous pouvez faire appel à l’Autorité des marchés financiers (AMF) pour qu’elle intervienne dans le litige. Cet organisme public, qui supervise les assureurs au Québec, peut agir comme tiers neutre dans le cadre d’un désaccord entre vous et votre compagnie d’assurance. Après étude de votre dossier, l’AMF pourra :
- Vous informer sur vos droits en tant qu’assuré ;
- Vous offrir des services de règlement de différend ;
- Vous orienter vers les recours les plus appropriés à votre situation.
Cette étape ne garantit pas un règlement immédiat, mais elle peut faire pencher la balance en votre faveur, surtout si votre assureur a manqué à certaines obligations contractuelles ou réglementaires.
4. En dernier recours : les tribunaux civils du Québec
Si aucune des démarches précédentes n’a abouti et que vous êtes convaincu que votre demande d’indemnisation est légitime, il vous reste la possibilité de porter votre cause devant la Cour du Québec. Avant d’intenter une poursuite, il est fortement recommandé de consulter un avocat spécialisé en droit des assurances. Celui-ci pourra :
- Évaluer la solidité juridique de votre dossier ;
- Vous conseiller sur la stratégie à adopter ;
- Estimer vos chances de gagner ce litige devant les tribunaux.
Bien que cette démarche soit plus longue et potentiellement coûteuse, elle peut s’avérer nécessaire pour faire valoir vos droits si tous les autres recours ont échoué.
Comment éviter un refus de paiement ?
Pour ne pas avoir à consacrer votre énergie à un litige en pleine période de convalescence, il est préférable de limiter les risques de désaccord avec votre assureur dès le départ. Mieux comprendre les règles qui encadrent l’assurance invalidité vous permettra non seulement de faire valoir vos droits, mais aussi de vous protéger contre les mauvaises surprises. Voici quelques bonnes pratiques :
- Lisez attentivement votre contrat, notamment la définition de l’invalidité, les conditions de garantie et les exclusions ;
- Assurez-vous de respecter toutes les obligations mentionnées dans la police (délais, démarches, documents requis) ;
- N’hésitez pas à faire appel à un courtier en assurances pour vous aider à choisir une couverture bien adaptée à votre profil et à vos besoins réels.
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